| 焦作市孤殘兒童信息統計表 |
| 行政區劃代碼： |
所屬福利機構代碼： |
孤兒編號： |
| 姓名 |
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性別 |
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民族 |
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戶(hù)籍狀況 |
農村、城鎮 |
照片 |
| 出生年月 |
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身份證號碼 |
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| 現住址 |
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| 供養情況 |
□社會(huì )散居孤兒；□事實(shí)上無(wú)人撫養；□機構內養育孤兒、棄嬰；□特困兒童 |
| 供養詳細情況 |
□集中供養； □分散供養； □社會(huì )福利院兒童部； □敬老院供養； □民間福利機構供養； □父母供養； □祖父母供養； □由親屬供養； □獨立生活； □小家庭供養； □其他 |
| 殘疾情況 |
□正常； □心臟病； □五官畸形； □肢體畸形； □腦癱； □智力殘疾； □聽(tīng)力殘疾； □視力殘疾； □其他 |
| 社會(huì )散居孤兒、事實(shí)上無(wú)人撫養、特困兒童 |
| 監護人姓名（父親） |
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職業(yè) |
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收入 |
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| 出生日期 |
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身體狀況 |
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| 監護人姓名（母親） |
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職業(yè) |
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收入 |
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| 出生日期 |
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身體狀況 |
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| 家庭總收入 |
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| 現撫養人姓名 |
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與撫養人關(guān)系 |
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| 撫養人情況 |
□雙亡； □單亡（父）； □單亡（母）； □雙患（父、母）； □單患（父）；□單患（母） |
| 目前狀況 |
□在校； □失學(xué)； □學(xué)齡前； □工作 |
| 機構內養育孤兒、棄嬰 |
| 入院時(shí)間 |
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入院原因 |
□撿拾； □社區送入； □兒童保護中心； □自費 |
| 養育情況 |
□院內、□寄養 |
手續齊全 |
□是、□否 |
身體狀況 |
□殘疾、□正常 |
| 康復訓練 |
□是、□否 |
康復情況 |
□醫療； □特殊教育； □康復 |
| 安排手術(shù) |
□是、□否 |
死亡 |
□是、□否 |
安葬方式 |
□火葬； □深埋 |
| 是否出院 |
□是、□否 |
出院時(shí)間 |
□國內收養； □死亡； □國際收養； □接回； □其他 |
| 出院情況 |
□國內收養； □死亡； □國際收養； □接回； □其他 |
| 是否受影響 |
□是、□否 |
是否感染艾滋病 |
□是、□否 |
| 是否有近親屬 |
□是、□否 |
是否進(jìn)行特殊教育 |
□是、□否 |
| 是否特殊困難兒童 |
□是、□否 |
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| 救助情況（單位：元） |
| 城市居民最低生活保障 |
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艾滋病特困救助 |
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| 五保供養 |
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農村居民最低生活保障 |
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| 國內非政府組織救助 |
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國外非政府組織救助 |
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| 新農村合作醫療 |
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城鎮居民基本醫療保險 |
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| 其他救助 |
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| 備注：如有多項不同選項，在“□”中用“√”進(jìn)行選擇 |
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